Aline Mantovani realizou seu eletivo em Madagascar

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A residente do programa Aline Stefano Mantovani da Clínica da Família Assis Valente realizou estágio em julho na ONG Fraternidade sem Fronteiras (FSF) em Ambovombe, Madagascar - África. Abaixo o relato da residente:

1- Introdução Sobre a escolha do estágio eletivo

Conheci a FSF através de minha preceptora, Márcia Cristina Lemos dos Santos, que já havia participado de outras caravanas, tanto para Madagascar quanto para Moçambique, países da África subsaariana em que a FSF atua. Como ela também participaria dessa caravana de julho, o estágio seria supervisionado, o que tornou possível minha participação.

Sobre a Fraternidade sem Fronteiras

A Fraternidade Sem Fronteiras tem como missão vivenciar e incentivar a prática da fraternidade, sem restrições étnicas, geográficas ou religiosas, amparando prioritariamente crianças e jovens em situação de vulnerabilidade ou risco social.

Foi fundada em 2009 por Wagner Moura motivado a estabelecer uma organização não governamental para acolher as crianças da África após retornar de sua primeira viagem à Moçambique, onde conheceu as aldeias locais e se deparou com um grande número de órfãos, em decorrência do HIV e da malária, e a ausência de qualquer tipo de assistência às crianças.

Após arrecadar fundos através de um evento beneficente, com a ajuda de voluntários, amigos e moradores das aldeias, sempre respeitando a cultura local, em 2010 abriu o primeiro centro de acolhimento da Fraternidade sem Fronteiras, em Barragem, com capacidade para ajudar 70 crianças com necessidade de amparo urgente.

Para manter o trabalho de assistência e criar condições para acolher ainda mais crianças em situação de extrema carência, surgiu a ideia do apadrinhamento, em que a contribuição mensal de R$50,00 viabiliza a manutenção do projeto, que oferece alimentação, cuidados com a higiene, atividades pedagógicas, culturais e formação profissionalizante. Além disso, a FSF promove a perfuração de poços artesianos nas aldeias africanas e, com a chegada da água, permite o cultivo sustentável de alimentos, capacitando jovens agricultores e envolvendo as crianças em atividades de educação ambiental.

Em fevereiro de 2017 a Fraternidade iniciou o atendimento a famílias que sofrem com a fome e sede na cidade de Ambovombe, ao sul da ilha de Madagascar, em uma das piores crises humanitárias do mundo.

Além dos trabalhos da África subsaariana, a FSF também atua apoiando o tratamento de crianças com microcefalia, em Campina Grande, na Paraíba, em parceria com o Instituto de Pesquisa Professor João Amorim Neto. Em Campo Grande, mantém o projeto Orquestra Filarmônica Jovem Emmanuel, que proporciona o ensino de música a jovens da periferia, e ajuda a Clínica da Alma, dedicada ao tratamento de dependentes químicos. Em Roraima, acolhe famílias refugiadas da Venezuela, que atravessaram a fronteira para o Brasil em busca de sobrevivência.

Sobre a cidade de Ambovombe e a chegada ao Champ de la Paix

Ambovombe é uma comuna urbana de Madagascar na Província de Toliara, com uma população de cerca de 66000 habitantes. A língua oficial é malgaxe e o francês, segunda língua. A moeda usada é o ariary, sendo que 1000 ariarys equivalem a cerca de 1 real. A economia baseia-se na agricultura, mineração e pesca, com destaque para a produção de arroz e exportação de baunilha, café, níquel, sisal e têxteis.

Para chegar até Ambovombe foram necessários três dias. Saímos do aeroporto de Guarulhos, São Paulo no dia 02 de julho com destino a Johanesburgo, África do Sul. De lá, pegamos outro vôo para Antananarivo, capital de Madagascar. No dia seguinte, mais um vôo, com destino a Fort Dauphin, onde passamos mais uma noite. Às 5h da manhã do dia 05 de julho partimos em direção a Ambovombe, dessa vez de carro, única forma de chegar até a cidade a 109 km de distância. Foram 6 horas de viagem devido à falta de infraestrutura da estrada, com muitos buracos, muita terra e pouquíssimo asfalto.

Chegamos ao centro da cidade por volta de 11h da manhã e nos dirigimos até a "Unidade 1", como chamamos o primeiro centro de acolhimento implantado em Ambovombe, hoje também sede da FSF e onde funcionam os atendimentos odontológicos. A recepção foi bastante calorosa, com as crianças fazendo performances de danças ensaiadas para agraciar nossa chegada. Impossível não notar a emoção no semblante de cada um que estava ali, principalmente daqueles que já haviam participado da caravana anterior. Os olhos marejados refletiam um coração que transbordava de alegria por ver as mudanças que a Fraternidade promoveu na vida daquelas crianças.

2- Atividades desenvolvidas

A equipe da saúde liderada por Márcia era composta por 14 pessoas, sendo 4 residentes médicos (2 de MFC, 1 de pediatria e 1 de anestesiologia), 3 pediatras, 2 MFC, 2 enfermeiras, 1 ginecologista-obstetra, 1 nutricionista e 1 estudante de Medicina. Após uma reunião da equipe da saúde sobre a dinâmica dos atendimentos, iniciamos as atividades na Clinique no dia seguinte à nossa chegada. No período da manhã organizamos os consultórios e as medicações (maior parte de doações, levada por nós do Brasil) na farmácia. No período da tarde, iniciamos os atendimentos em si. As crianças possuíam pulseiras que variavam de cor de acordo com sua aldeia e, após passar pelos outros setores dentro do Champ de la Paix (doação, banho, escovação dos dentes) tinham as respectivas iniciais do setor marcadas e, por fim, eram encaminhadas ao atendimento médico, que na caravana anterior foi o setor de maior procura. Cada período uma aldeia diferente era atendida por esses setores, mas todos os dias todas as crianças podiam almoçar, como de costume. As aldeias atendidas pela Fraternidade durante a caravana de julho foram: Lavandrandra, Amboasary, Ambovombe, Ambolo Be, Sevohipoty, Ankilimafaitse.

Dentro da Clinique utilizamos um dos espaços disponíveis para a triagem: pesar (utilizando balanças portáteis), medir (utilizando fitas métricas coladas na parede de madeira) e calcular o IMC (utilizando o aplicativo pedZ que também fornece o escore Z) das crianças de cada família, classificando-as de acordo com seu estado de nutrição (eutrófica, desnutrida crônica, desnutrida moderada e desnutrida aguda), podendo assim avaliar quais necessitariam de uma alimentação ou atendimento diferenciados. Anotávamos os dados na folha do prontuário e ficha de nosso controle junto com o nome da criança, nome da mãe, aldeia, idade e gênero. As que necessitassem de atendimento médico eram encaminhadas para um dos 6 consultórios. Também recebíamos encaminhamentos da Unidade 1 feita por responsáveis locais que identificavam situações de maior vulnerabilidade e crianças que necessitavam de atendimento, funcionando como agentes de saúde.

Quando não se tem calendário ou relógio, é difícil saber com precisão a data de nascimento de cada um. Era bastante comum as mães ou responsáveis informarem somente o ano em que a criança nasceu, se soubessem informar, o que muitas vezes tornava o cálculo incorreto. Também pela desnutrição crônica, elas possuem uma estatura menor do que a esperada para a faixa etária, o que dificultava, no início, estimar a idade. Depois de um tempo, melhoramos nossa capacidade de reconhecimento do padrão de peso e estatura locais.

Cada um dos profissionais no consultório e na triagem contava com um tradutor malgaxe-inglês contratado pela Fraternidade, tornando a comunicação viável. Às 17:30, idealmente e na teoria, encerrávamos os atendimentos pois a quantidade de luz, com o por do Sol, se tornava escassa. Existiam lâmpadas nos consultórios, mas nem sempre funcionavam e quando o faziam, eram insuficientes. Diversas vezes recorremos a lanternas para finalizar os atendimentos ou o registro no prontuário por passarmos do horário estabelecido, uma vez que, tentando praticar um acesso avançado, oferecíamos atendimento a todos que desejassem.

Esse primeiro momento mostrou que necessitaríamos de algumas mudanças. Primeiramente, alteramos a ordem de passagem pelos setores. Notamos grande demora até que a primeira família chegasse até a Clinique, o que limitava o tempo útil de atendimento pela falta de disponibilidade de luz. Além disso, diversas crianças que necessitavam de atendimento iam embora antes de escurecer, pois moravam longe e o deslocamento é bastante difícil sem iluminação natural, já que não existe outro tipo de iluminação nas estradas. Também não era possível exigir que as crianças tomassem banho, pois não nos cabe a imposição de um costume e mesmo que elas desejassem, junto com fortes ventos locais, em julho as temperaturas são mais baixas, tornando o processo desconfortável e, considerando que a maioria possui algum grau de desnutrição e pouquíssimas peças de vestuário, o banho frio facilitaria a hipotermia.

Mais um ponto a ser mudado foi o local da triagem, que precisava de mais espaço, pois as famílias grandes eram bastante comuns, com média de 5 a 7 filhos, chegando a 14. Também deslocamos mais um profissional para essa tarefa, que estava formando um gargalo até os atendimentos. Pela dificuldade da língua e desconhecimento dos nomes locais, orientamos um dos tradutores para organizar e colher os dados iniciais, agilizando o processo.

Outro fator que atrasava as consultas era a necessidade de ir até a farmácia buscar a medicação após cada atendimento, por isso decidimos deixar as medicações mais utilizadas nos consultórios, diminuindo o tempo de deslocamento. Todas as medicações dispensadas possuíam controle de estoque, o que também ajudaria as próximas caravanas a planejar quais medicamentos deveriam ser priorizados.

Utilizamos bastante ivermectina para tratamento de escabiose e pediculose, albendazol para verminose (esses dois medicamentos praticamente todas as crianças dentro da faixa etária e peso permitidos tomaram), amoxicilina para pneumonia e início de tratamento para desnutrição aguda, amoxicilina + clavulanato/sulfametoxazol + tripetoprim para infecções bacterianas de pele (não dispúnhamos de cefalexina), griseofulvina para tinea capitis, pomadas de cetoconazol para infecções cutâneas fúngicas, dipirona/paracetamol/ibuprofeno para cefaleia, muito comum devido à desidratação e desnutrição. Em todas as prescrições anotávamos a posologia (juntamente com desenhos) e nome da criança no frasco do remédio, além de marcar a quantidade correta no dosador, facilitando a adesão.

Outro sintoma muito comum era a tosse (mikohake, em malgaxe), devido à poeira pelo excesso de terra e falta de asfalto além da intensa exposição à fuligem da queima de carvão para cozinhar alimentos dentro das casas. Pelo fato das crianças andarem sempre descalças, praticamente todas apresentavam ‘bicho de pé’ (tungíase), algumas delas com acometimento importante, chegando a extensa necrose.

Ao decorrer dos dias notamos que algumas famílias retornavam para atendimento. Algumas crianças já haviam sido pesadas e medidas, mas não aguardaram atendimento em decorrência do horário. Outras, pois os responsáveis acreditavam que receberiam mais medicamentos, na lógica do ‘quanto mais, melhor’. O maior volume de procura pelos atendimentos médicos era na parte da manhã, quando ainda haveria tempo hábil para consulta e recebimento da doação. No entanto, depois que se estabeleceu que só poderiam receber a doação de roupas após passarem pela triagem médica, era comum elas passarem por esse setor com pressa, pois a prioridade era a doação de roupas. Em suma: algumas crianças que precisavam de atendimento por motivos clínicos não o procuravam, algumas que não precisavam, o procuravam mais de uma vez.

Quando atendíamos alguém que necessitasse de exames complementares ou internação, o médico responsável pelo caso acompanhava a criança até o hospital da cidade, juntamente com um tradutor. Todos os serviços eram pagos, com exceção do BAAR que era gratuito, mas caso o paciente ainda não tivesse, precisaria adquirir uma ‘cartilha’ para registro do resultado dos exames, que custava 300 ariarys (em torno de 30 centavos). Os preços variavam de acordo com 4 categorias: paciente em situação de rua, paciente internado, paciente não internado e paciente estrangeiro. Pensando na miséria que atinge a região, algumas pessoas deixavam de se alimentar para poder pagar por uma consulta ou exame. As crianças atendidas por nós tiveram o seu tratamento custeado pela Fraternidade.

Madagascar possui um acordo com a China que estabeleceu 40 anos de serviços médicos na região. Um dos médicos, que morava dentro do complexo do hospital era chinês, falava somente mandarim e escrevia em logogramas. Acompanhei um paciente com quadro sugestivo de obstrução intestinal e sinais de sepse que foi atendido por ele e foi um exemplo de como a comunicação médico-paciente era prejudicada, principalmente pela questão do idioma, e como a ausência de um sistema de saúde público de qualidade impacta a vida das pessoas.

Permanecemos no atendimento na Clinique durante 10 dias, acolhemos 330 famílias com um total de 2113 crianças. Em uma manhã nos deslocamos até a aldeia Androhondroho para atender aproximadamente mais 350 crianças que não conseguiam chegar até o Champ de la Paix por causa da distância. Levamos medicamentos na parte de trás das caminhonetes e organizamos 4 filas com dois médicos em cada. Foi um dia em que atendemos em pé, sem mesa, cadeira ou conforto. Um dia para mostrar, mais uma vez, que podíamos fazer muito, mesmo com tão pouco. Bastava disposição e boa vontade.

Como todo processo de trabalho, nos adaptávamos a cada desafio encontrado, a cada dia modificando alguma estratégia e implementando outra, visando sempre melhorar o acesso e o atendimento. Em alguns momentos, aquela sensação de estar enxugando gelo e não estar fazendo a diferença tomava conta do pensamento. Mas é prepotente acreditar que podemos mudar o mundo. O que podemos, na verdade, é influenciar pessoas. E cada pessoa é um mundo completamente diferente. Podemos não ver a mudança instantaneamente, mas como uma planta, antes de crescer, precisa ter sua semente plantada e cuidada. Por isso tenho a certeza de que nosso trabalho, dedicação e paciência foram capazes de transformar muitos mundos.

3- Conclusão

Como médicos de família e comunidade, mesmo em processo de formação, somos expostos a realidades muito diferentes da qual estamos habituados. As mais diversas situações de vulnerabilidade se tornam evidentes aos nossos olhos, inclusive nos momentos em que já estamos saturados física e emocionalmente. Em Ambovombe tive a oportunidade de vivenciar momentos, conhecer e reconhecer realidades que não imaginava, ou pelo menos não queria imaginar, que pudessem existir.

Uma região que depende quase exclusivamente de organizações de ajuda humanitária para amenizar uma miséria tão violenta em tantos aspectos que chega a machucar a alma. Uma região que não possui um sistema de saúde público que possa auxiliar nesse processo e fornecer o mínimo de conforto à população.

No entanto, esse contraste de realidades me recordou de que, mesmo com todas as suas imperfeições e limitações, o SUS é um sistema que merece nossa dedicação, reconhecimento, admiração, orgulho e respeito. Um sistema pelo qual vale a pena lutar para que se torne sempre maior e melhor, não o contrário. Em vez de perder para valorizar, precisamos valorizar para não perder. Seguiremos a cada dia na luta por um sistema público de qualidade.