Experiência em Lisboa é apresentada pelo RS Márcio de Almeida

06:51:00


Residente: Márcio Machado de Almeida
Unidade: CMS Píndaro de Carvalho Rodrigues

Período: 01/04/2019 a 30/04/2019
Local: Centro de Saúde de Sete Rios, Lisboa, Portugal

  1. Introdução

Iniciei minhas atividades do estágio eletivo no dia 01 de abril de 2019 no Centro de Saúde de Sete Rios em Lisboa. Escolhi Portugal como local do meu eletivo pois quis vivenciar um local em que a atenção primária e a Estratégia de Saúde da Família está mais desenvolvida e madura, aproveitando a rica troca de experiências e vivências que daí se resulta.
Portugal dispõe de um sistema público e universal de saúde, chamado de Serviço Nacional de Saúde (SNS), implantado em 1979 após o do fim da ditadura salazarista, que durou 41 anos, no contexto da redemocratização do país com a  Revolução dos Cravos de 25 de abril de 1974.
Diferentemente do SUS brasileiro, porém, o SNS não é gratuito. Para dele usufruir, o usuário deve pagar uma taxa correspondente ao tipo de serviço que irá utilizar. Quem é cidadão português e está inscrito no SNS paga uma taxa mais baixa, chamada de “taxa moderadora”. Os estrangeiros, porém, pagam uma taxa significativamente mais elevada. Como exemplo, uma consulta com o médico de família custa 4,50 euros para os cidadãos portugurses e 36,50 euros para estrangeiros.
Da mesma forma, o SNS não dispõe de exames complementares em sua rede, devendo seus usuários procurar clínicas particulares para realizá-los. O custo desses exames é subsidiado pelo governo, diminuindo de maneira importante o valor final para o usuário. O mesmo acontece com os medicamentos: o governo não os oferece gratuitamente, entretanto, a maioria deles é subsidiada. Com a receita médica fornecida por um médico da rede, porém, o paciente pode comprar seus medicamentos por um preço reduzido em qualquer farmácia. Esse modelo tem a vantagem de reduzir significativamente os custos do sistema de saúde, já que o governo não precisa gastar recursos com a compra e manutenção de equipamentos ou medicamentos, podendo, assim, prestar um cuidado de maior qualidade à sua população. Outra vantagem desse modelo é que, dessa maneira, o paciente tem acesso a medicamentos considerados mais eficazes no tratamento a que se propõe, porém são mais caros. Um exemplo disso é a atorvastatina, com ampla evidência de ser superior à sinvastatina na redução do LDL e aumento do HDL. No Brasil, os pacientes do SUS não tem acesso a atorvastatina pois seu preço é alto e o estado só fornece a sinvastatina. Em Portugal, porém, o preço da atorvastatina é co-participado com o governo; dessa maneira os pacientes têm acesso a um medicamento mais eficaz pagando cerca de 2 euros por mês.
O Centro de Saúde de Sete Rios (CSSR) se localiza na freguesia de São Domingos de Benfica e pertence ao Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Lisboa Norte, que foi criado em Março de 2009. O ACES Lisboa Norte ocupa a zona norte da cidade de Lisboa, com uma área geográfica de 34,91 Km2 e presta cuidados de saúde primários aos residentes de dez freguesias que ficam em seu entorno. O ACES é uma divisão administrativa semelhante às Áreas de Planejamento no Rio de Janeiro, sendo, portanto, responsável pela gerência das unidades de saúde de determinada região. O CSSR atende os residentes de três dessas freguesias: Campolide (2,8 Km²), Nossa Senhora de Fátima (desta, apenas a área correspondente ao Bairro de Santos – 1,9 Km²) e São Domingos de Benfica (4,2 Km²), possuindo atualmente 107363 pacientes inscritos.
Como no Brasil, cada unidade de saúde primária é responsável pelo cuidado de sua população adscrita. Diferentemente do Brasil, porém, a população portuguesa também possui unidades de atenção secundária e terciária de referências. Portanto, caso um cidadão necessite de atendimento hospitalar, ele só irá obtê-lo em seu hospital de referência. Em caso de emergências, o cidadão recebe os primeiros cuidados em qualquer hospital, mas logo é encaminhado para sua unidade de referência.
Em relação ao perfil demográfico da unidade, o envelhecimento da população chama a atenção. Esse dado é analisado utilizando-se o índice de envelhecimento da população, que consiste na razão entre o número de indivíduos com idade maior que 65 anos e o número de indivíduos com idade entre os 0 e os 14 anos multiplicado por 100. Portugal é um país em que se observa um envelhecimento acelerado de sua população, inclusive com sua redução devido às baixas taxas de natalidade, e essa característica se mostra mais evidente na unidade em que estagiei. O índice de envelhecimento da cidade de Lisboa, por exemplo, era de 203, o que significa que para cada 100 jovens existem 203 idosos. Já nas três freguesias cobertas pelo CSSR, o índice de envelhecimento em 2017 ficou em 245.

2. Atividades Desenvolvidas

a)    Primeira Semana: Medicina Geral e Familiar

Iniciei o estágio no dia 1 de Abril de 2019 e, nessa primeira semana, acompanhei os atendimentos da médica de família Dra Rita Molinar, que realizou atendimentos de planejamento familiar, pré-natal, saúde infantil, saúde do adulto e consultas de cessação do tabagismo. Essas linhas de cuidados são divididas em turnos de atendimentos e logo no primeiro dia pude perceber que a significativa maioria dos pacientes atendidos era de idosos com problemas crônicos de saúde. Por conta disso, a maioria dos turnos de atendimentos da Dra Rita é para essa população.
Nesta semana aprendi sobre algumas particularidades da prática da  MFC (ou MGF, como é chamada localmente) em Portugal. Não há equipes de saúde da família ou agentes comunitários. Devido a isso, o número de pacientes para cada médico de família é menor do que o número de pacientes por equipe com o qual estou acostumado no Rio de Janeiro. Os pacientes são distribuídos em listas para cada médico de família, privilegiando-se a estrutura familiar, ou seja, membros da mesma família devem ser vistos pelo mesmo médico, sendo que, para chegar a um valor máximo de pacientes por médico, utiliza-se um sistema de unidades ponderadas, com um tipo de paciente tendo um peso maior do que outro. Dessa forma, a lista de inscritos por cada médico deve ter uma dimensão mínima de 1917 unidades ponderadas (cerca de 1550 pacientes), e dimensão máxima de 2358 unidades ponderadas (cerca de 1900 pacientes). As unidades ponderadas são obtidas da seguinte forma:
      O número de crianças de 0 a 6 anos de idade é multiplicado por 1,5
      O número de adultos entre 65 e 74 anos de idade é multiplicado por 2
      O número de adultos com idade igual ou superior a 75 anos é multiplicado por 2,5

Quando o número máximo de pacientes por médico é atingido, sua lista é fechada, não se aceitando novos pacientes. Os novos pacientes deverão ir para a lista de outro médico e, caso não haja mais médicos de família disponíveis, esses pacientes ficarão sem médico de referência. Dessa forma, os médicos da unidade se revezam para prestar assistência a esses pacientes.

b) Segunda Semana: Saúde Pública

Durante a segunda semana acompanhei diversos profissionais do setor de saúde pública, que é uma especialidade médica reconhecida em Portugal, equivalente a Medicina Preventiva no Brasil.
No primeiro dia acompanhei o serviço de juntas médicas, que estão disponíveis para pacientes que possuem incapacidades de saúde e que, por isso, desejem requisitar isenção das taxas moderadoras, isenção de imposto de renda e outros benefícios fiscais. Para tal, o paciente é avaliado por uma junta, que leva em consideração critérios objetivos para dizer se o paciente tem direito ou não aos benefícios. O governo português montou uma grande tabela de incapacidades e designou pontos percentuais para cada uma. Para ter direito aos benefícios o paciente precisa, então, somar 60% de incapacidade total. Como exemplo, qualquer tumor maligno ativo soma 60% automaticamente, já dando direito aos benefícios. Nesse caso, o paciente é reavaliado após 5 anos e, caso o quadro tenha se estabilizado, a porcentagem cai para 25%. De fato, a maioria dos pacientes que procurou o setor foram casos oncológicos.
Acompanhei, também, setor de consultas do viajante. Nesse setor são realizadas consultas de orientações profiláticas (incluindo vacinas) e aconselhamentos para pacientes que irão viajar para países tropicais. Além de receberem orientações alimentares para prevenção da diarreia do viajante, notei que todos os pacientes receberam prescrição preventiva para diarreia do viajante, que contém, não só o soro de reidratação oral, mas também prescrição de antibiótico, em caso de disenteria.
Nessa semana também fui a campo com duas técnicas em saúde pública, que realizaram a avaliação da qualidade da água de piscinas públicas do território. Recolhemos a água de piscinas de academias de ginástica, clubes e de uma escola. Usando equipamentos próprios, foi analisada a concentração de cloro na água, a sua temperatura, a umidade e a temperatura do local. Além disso, foram colhidas amostras de água da superfície e de água profunda para envio ao laboratório e análise da presença de microrganismos. Esse é um trabalho importante de prevenção de doenças, já que uma água de má qualidade, que propicie ao surgimento de microrganismos, pode desencadear surtos de doenças de pele ou conjuntivite nesses locais.

C) Terceira Semana: Medicina Geral e Familiar

Na terceira semana voltei a acompanhar a Dra Rita Molinar em suas consultas. Nesta semana pude acompanhar os atendimentos de pré-natal, saúde da mulher e planejamento familiar, que são feitos na segunda-feira pela manhã. A Dra Rita no momento possui quatro gestantes no momento, sendo que apenas duas foram nesse dia. As consultas são sempre realizadas junto com uma enfermeira, que é responsável por pesar, medir fundo uterino, auscultar BCF etc, enquanto que a médica faz apenas as prescrições e orientações necessárias.
Nesse dia também procuraram o setor algumas mulheres querendo obter informações sobre os métodos anticoncepcionais disponíveis. Diferentemente de exames e medicações, os métodos contraceptivos são todos fornecidos gratuitamente a todas as mulheres. Uma particularidade é que em Portugal, além dos métodos aos quais estou acostumado no Brasil, também são fornecidos os implantes intradérmicos e o DIU hormonal (Mirena).
Acompanhei, também, as consultas do setor de emergência da unidade com a Dra Rita. Os médicos da unidade se revezam para cada um ficar uma vez por semana no horário de atendimento das emergências, que vai das 18h às 20h. Nesse horário, os médicos atendem todos os pacientes que chegam requerendo algum atendimento de emergência, independentemente do local de moradia. São atendidas apenas queixas agudas; se o paciente tiver alguma demanda crônica, ele é orientado a procurar seu médico de família de referência.

D) Quarta Semana: Setor de Enfermagem
Na última semana acompanhei o setor de enfermagem da unidade. Realizei visitas domiciliares com um enfermeiro e acompanhei o trabalho na sala de tratamentos.
As visitas domiciliares são realizada por enfermeiros na maior parte das vezes, e apenas em pacientes acamados ou com dificuldade de locomoção. Os médicos realizam VDs apenas quando algum paciente de fato precise de alguma intervenção médica. Os enfermeiros da unidade, então, se revezam para visitarem regularmente esses pacientes.
A sala de tratamentos é para onde vai todos os pacientes com prescrição médica para realizar algum medicamento injetável, ou um curativo ou algum procedimento simples, para ficarem em observação a pedido médico, ou ainda para realizar eletrocardiograma.

3. Conclusão

O mês de estágio eletivo no Centro de Saúde de Sete Rios em Lisboa foi uma experiência extremamente enriquecedora para minha prática. As semelhanças e diferenças com a realidade brasileira serviram como reflexão para oportunidades de melhoria quando retornar à minha prática no Brasil. Pude vivenciar outra realidade, em que a estratégia de saúde da família já está mais consolidada que no Rio de Janeiro, tendo mais aceitação e compreensão por parte da população.
Pude perceber que o SNS, apesar de ter alguns problemas inerentes a todo sistema público de saúde (escassez de especialistas, por exemplo) funciona de maneira mais eficiente que o SUS no Brasil, com maior aprovação da população. A população e o território menores certamente facilitam a administração, além do que, o fato de o SNS não ser totalmente gratuito traz algumas vantagens frente ao SUS. A primeira é que gera uma maior quantidade de recursos para a gestão do sistema. Além disso, por ter que pagar pelo menos uma pequena parte do seu tratamento, o usuário é mais conscientizado quanto ao uso racional do sistema público e dos seus recursos finitos. No Brasil, por ser o SUS financiado 100% com impostos da população, mesmo pessoas saudáveis que não o utilizam bancam, via impostos, todo o sistema. Já em Portugal, apesar de grande parte do SNS ser também financiada com impostos, há uma parcela do orçamento que é paga apenas por quem o utiliza, tornando, assim, o sistema mais justo de maneira geral.
Em conclusão, vivenciar a realidade de outro sistema público de saúde foi uma experiência muito enriquecedora e me fez pensar se poderíamos melhorar o nosso sistema adotando algumas dessas práticas adotadas em Portugal e que funcionam muito bem.


Exterior do Centro de Saúde Sete Rios.


Interior do Centro de Saúde Sete Rios. 

Tabela de taxas moderadoras cobradas aos usuários 

                                                      Consultório médico da Dra Rita Molinar 
                                                     Unidade Saúde Pública do Centro de Saúde. 
                                                   Avaliação da qualidade da água de piscinas públicas do território

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